بیمه درمان قراردادی است که به موجب آن بیمه گر در قبال دریافت حق بیمه، هزینه های درمان مازاد بر سهم بیمه گران اولیه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و….) شخص بیمه شده را جبران می‌نماید.
بیمه شدگان : کلیه کارکنان شاغل(رسمی، قراردادی، پیمانی)که بطور تمام وقت در استخدام بیمه گذار هستند به همراه اعضاء خانواده و افراد تحت تکفل خود تحت پوشش قرار می‌گیرد.
حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
بیماری : عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.
فـرانشیـز: درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد است که تامین آن بعهده بیمه گذار می‌باشد.
یکی از انواع پوشش های بیمه‌ای، بیمه بیماری (درمانی) است. باتوجه به اینکه بشر همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماریها بوده است ناچار برای بهبودی و معالجه متقبل هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو و اعمال جراحی و نیز مخارج بیمارستان می‌شود. به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شرکتهای بیمه طرحهای گوناگون بیمه‌های بیماری را ارائه می‌کنند. همچنین در اغلب کشورها کارکنان دولت و یا واحدهای صنعتی و تولیدی از طرح بیمه‌های بیماری جمعی استفاده می‌کنند. در حال حاضر بیمه بیماری یکی از رشته‌های مهم بیمه در کشورهای جهان شمرده می‌شود. این نوع بیمه در کشور ایران به صورت گروهی عرضه می‌گردد.
پوشش های اصلی (پایه)
۱ – جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ومراکزجراحی محدود و Day Care
تبصره: اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
تبصره : هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.
پوشش های اضافی :
۱- جبران هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
۲- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا سقف ۵۰ درصد سقف تعهد سالیانه.
تبصره : مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه بوده و گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر مشمول دوره انتظار نمی‌باشند.
۳- در صورت اخذ پوشش زایمان، تامین هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ،ITSC ،ZIFT ،GIFT میکرو اینجکشن وIVF.
تبصره: مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۱۰۰۰ نفر ۳ ماه و بدون دوره انتظار برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر امکان پذیر خواهد بود.
۴-هزینه‌های پارا‌کلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:
۴-۱- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی،ام آر آی، اکوکاردیوگرافی استرساکو، دانسیتو متریتا حداکثر ۲۰درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۴-۲-جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیو گرافی چشم(علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
۴-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۴-۴- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تاسقف۵ درصدتعهد پایه.
۴-۵- جبران هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره:۱ چنانچه هزینه‌های دندانپزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال، مشمول حداکثر ۲۰ درصد تخفیف در حق‌بیمه می‌شود.
تبصره۲: هزینه‌های دندانپزشکی براساس تعرفه خدمات دندانپزشکی محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکتهای بیمه، تنظیم و به شرکتهای بیمه ابلاغ می‌کند.
تبصره ۳: در صورت ارائه تعهدات دندانپزشکی تا سقف تعهد یاد شده به واحد خانواده در حق بیمه های فوق ۴۰ درصد تخفیف لحاظ خواهد شد.
۴-۶- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تاسقف۲ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده.
۴-۷- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۵- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، تا سقف ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم جهت هر بیمه شده.
۶- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی تاسقف۱۰درصد تعهدات پایه برای هربیمه شده.
۷-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۸- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد، حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
۹- هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل برای هر بیمه شده.
شرایط عمومی بیمه درمان گروهی (مشاهده فایل)
شرایط خصوصی بیمه درمان گروهی (مشاهده فایل)
موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تسویه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:
۱ موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گر:
۱-۱ عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
۱-۲ هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
۱-۳ در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.
۲ موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گذار:
۲-۱ درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
۲-۲ درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.
۲-۳ در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
۳ نحوه تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:
۳-۱ در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
۳-۲ در صورت فسخ از‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه‌نامه بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به۷۰ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند.
نحوه فسخ
۱- درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، دراینصورت بیمه‌نامه یک‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.
۲- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. دراینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.
* مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
* کتبی‌بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.